抗肿瘤新药在中国获批上市后: 把肿瘤当慢性病管理

5年前，63岁的钟平(化名)在一次体检中检出了淋巴细胞异常，随后，他被确诊为慢性淋巴细胞白血病。这是恶性淋巴瘤的一种，近几年，淋巴瘤一直位列我国癌症发病与死亡的前10位，官方数据显示，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为5/10万。

2015年，钟平接受了四个疗程的化疗。直到今年，病又复发了。

大量出汗，一天要换两件衬衣、浑身乏力、体重骤降……这些都是慢性淋巴细胞白血病的晚期症状。

退休后，钟平买了一辆车，原本计划和妻子外出转转，却可能再也无法实现。

北京协和医院血液内科主任周道斌介绍，慢性淋巴细胞白血病多发于老年人之中，且男性多于女性，“中国目前没有一个准确的官方统计，预估年发病率在0.27/10万人”。

3年前，71岁的安和（化名）被确诊罹患另一种恶性淋巴瘤——套细胞淋巴瘤，这是一种具有高致死性的严重恶性肿瘤，同样在老年人中高发，且男性高于女性，根据专家预估，在中国，年发病率约为0.16/10万人。

安和是一名外科医生，但即使如此，他初次察觉自己下肢浮肿时并没有太在意，直到半年后，他被确诊罹患套细胞淋巴瘤。安和并非孤例，与慢性淋巴细胞白血病不同，套细胞淋巴瘤由于早期的症状或体征不太明显，很容易被误诊。

“80%以上的套细胞淋巴瘤患者在发现时都处于晚期，”中山大学肿瘤防治中心内科主任、淋巴瘤研究中心主任姜文奇强调，“只要出现了持续不消的体表淋巴结肿大，就要去专科肿瘤医院或者肿瘤科去检查，否则一拖就到了晚期。”

在当下，关于上述两种恶性淋巴瘤的发病因素至今不明确。中国抗淋巴瘤联盟主席、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军称：“与遗传因素有关，但环境因素占比较大，接触化学药品，染头发，装修的快干漆，苯，都会导致疾病。”

有限的治疗手段

不管是慢性淋巴细胞白血病（以下简称“慢淋”)，还是套细胞淋巴瘤（以下简称“套淋”），在近8年没有新药的情况下，中国患者最常接受的治疗方式都是化疗。

无可否认，在过去一段时间，化疗延续了大量癌症患者的生命，然而也有不少患者们陷于化疗所带来的副作用中：恶心呕吐、脱发、无力、高热、感染……

马军从医已经40多年，每天面对大量接受化疗的患者:“我们医院的卫生间都不放镜子，患者一看到就非常非常的痛苦，虽然化疗有一定的效果，但是给我们带来了很多的问题……”

上述两种淋巴瘤多见于老年人群体，对于那些虚弱的、年纪过大、对化疗耐受较差或者有合并症的患者，医生们已不再推荐使用化疗手段。

此外，“慢淋”患者和“套淋”患者还面临一个更大的挑战—— 化疗仍然有限，较高的复发率使得患者们面临不良预后，在复发后，一般只剩下1至3年的寿命。

今年钟平复发后，主治医师推荐给他一种药，并郑重地告诉他：“这是你的最后一道防线了，必须得吃。”

迟滞的新药上市

大夫给钟平推荐的是一种名为伊布替尼的药物，2013年，经由美国FDA批准上市。伊布替尼被指能够帮助消灭并降低肿瘤细胞数量，延缓癌症恶化。在过去数年间，它在80多个国家和地区获批，并应用于全球9万名患者。

多项国际研究显示，伊布替尼在降低患者的疾病进展和死亡风险有显著作用，同时，相比化疗所带来的副作用，伊布替尼被指能够改善患者生存质量。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，针对复发难治慢性淋巴细胞白血病和复发性套细胞淋巴瘤，伊布替尼被推荐为首选治疗。

然而，在过去四年间，中国“慢淋”和“套淋”的患者们大都面临“无药可用”的局面。

由于一些创新药在国外获准上市后才可以到国内来申请上市，或创新药在国外完成一期临床以后，才可以到国内申请来临床试验。在某种程度上，这致使中国患者使用国际新药普遍晚于国外患者。官方数据显示，2001年到2016年，发达国家批准上市的创新新药433种，在中国上市的只有100多种，只占30%。近十年来，我国上市的一些典型新药，其上市时间平均比欧美晚5-7年。制度设计使得新药在中国上市存在迟滞性，也令不少中国患者不得不前往海外购药，隐患丛生。

在淋巴瘤患者在线交流平台上，关于“伊布替尼”，患者和家属讨论最多的便是购药途径。由于美国相关法律，伊布替尼被严禁带入中国。不少患者转向亚洲其他国家购药，在论坛上，患者及家属们交流过老挝版仿制药的购药途径，也谈论印度买的伊布替尼可能是“三无”产品。

除了海外购药外，也有患者参加了国内的临床试验，这使得他们成为中国最早一批获益于伊布替尼的人。

2014年，美国强生公司在华制药子公司西安杨森制药开展了亿珂（伊布替尼胶囊）的临床试验，200名患者入组。安和便是其中一位，在病情确诊后，他从主治医生处得知此事，并加入试验组。三年过去，他的病情得到了缓解，“能够像正常人一样工作”，这名71岁的外科医生每个星期还能参与两到三台手术。

“以他这个年纪来看，体质恢复得很好，”他的主治医生这样评价。

然而，并非所有人都能得到这个机会。

药审改革发力

2016年以来，关于药品审评审批方面的系列改革措施扭转了“无药可用”的局面。去年2月，国家食药监总局印发了《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》，将包括罕见病防治药物在内的3大类、17种情形的药品注册申请纳入优先审评范畴，并明确了优先审评审批的工作程序和要求。

根据官方数据，截至2017年4月30日，16批、共261个品种被纳入优先审评。西安杨森生产的亿珂（伊布替尼胶囊）便是其中之一，去年12月，它以“与现有治疗手段相比具有明显治疗优势”的理由被国家食药监总局药品审评中心纳入优先审评队列。

今年8月，亿珂（伊布替尼胶囊）获得了国家食药监总局颁发的生产批件，69天后，在经历了十个月的审评周期，亿珂（伊布替尼胶囊）正式宣布在中国上市，进入49个城市。

“我们确实因加速审批而获益，”11月12日，在宣布亿珂（伊布替尼胶囊）上市的当天，西安杨森制药公司总裁Asgar Rangoonwala做出这样的回应。

治疗肿瘤新概念：把癌症当做慢性病管理

专家们反复强调，并不是所有“慢淋”和“套淋”患者都需要接受伊布替尼，往往医生们会根据经济、个体意愿、年龄和分型做个体化治疗。

“慢性淋巴细胞白血病中间染色体高危缺失的高危患者，复发、原有治疗方案无效以及不能耐受化疗的老年患者们首选这个药物， ” 以慢性淋巴细胞白血病为例，周道斌表示，早期没有症状的患者以观察为主、不用治疗，而年轻的、能够耐受化疗的患者被医生们主张化疗。

同高血压和糖尿病药物一样，服用伊布替尼需要每天用药，长期坚持，以此使得患者的白细胞数量下降、淋巴结不肿、缓解发烧各方面症状。“需要一直服用，除非有不耐受的，副作用大的，出现严重并发症的，可以停药或减药。”

专家们指出，与以往治疗以后就“斩草除根”的方式不同，伊布替尼这类靶向治疗药物的出现，使得当前治疗肿瘤治疗提出了一个新的概念，将癌症变成像高血压、糖尿病那样的慢性病进行管理和控制。

中国不少地方已开始了这样的尝试。

姜文奇介绍，为了方便管理，中山大学肿瘤医院设有随诊科室，与患者保持联络，跟踪患者情况。在治疗过程中了解是否出现毒副作用，治疗之后，每半年到一年都会保持一定联络。

“长期口服药往往会出现患者依从性的问题，今天吃，明天忘记吃，”为解决这个问题，姜文奇提出让患者写就医日记，每天记录服药情况，医生以此了解患者是否遵照医嘱，也可以此判别药品疗效好坏。

马军指出，中国患者最大的缺点就是“不根据医嘱定时用药”，通过教育，大约80%的患者都遵照医嘱，但仍有一部分患者不听从医嘱，甚至“打电话也不来”，对于此，马军表示“将通过和杨森共同制定的慢性淋巴细胞白血病及套细胞淋巴瘤患教手册，以解决问题。”

同时，马军建议，未来国家卫生部门可以建立肿瘤家庭医生制度，在他的期待中，家庭医生不仅仅管理高血压、糖尿病，在未来，“由社区的肿瘤专科医生来执行医嘱。这可能是解决这个问题最好的办法。”

增加药物的可及性需要医保兜底

对于不少中国患者而言，药品价格所带来的经济负担是不可回避的问题之一。

洪飞是中国淋巴瘤患者之家的创办者，在一次交流中，钟平告诉他，幸好有家人的支持，自己可以自费使用伊布替尼。然而，在表示自己“幸运”的同时，钟平也悄悄告诉洪飞， 为了确保自己持续用药，原本退休的老伴不得不再次回到工作岗位。

在美国和欧盟，因为较低的发病率，慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤被纳入罕见病名录，也因此获得相应优惠政策。当下，中国的罕见病名录正在制定当中，一旦被纳入其中，相关药物将有望被纳入优先审批，也可能将被纳入医保之中。

马军正在参与制定中国血液系统罕见病，据他介绍，目前已有高血丝病、革血丝病、遗产性地中海性贫血、蚕豆病被纳入名录中。此外，高血丝病、革血丝病患者已被批准进入免费治疗。

据马军介绍，慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤在国外都被纳入罕见病目录，在中国年发病人数约在4000至10000多人，但在纳入目录的选择上，“优先选择患者数量非常低、每年发病人群在1000至2000人，且国家负担得起的疾病，”

通过药品谈判将抗肿瘤药物纳入医保，被诸多中国患者们视为提高药物可及性的办法之一。

今年7月，36种高价刚需药经谈判后正式纳入国家医保目录，其中包括15种肿瘤治疗药，谈判后的医保支付标准与2016年平均零售价相比平均降幅达到44%，最高的达到70%，极大减轻了患者的经济负担。

对于此，西安杨森制药公司总裁Asgar Rangoonwala做出表态： “我们可以随时与相关方就医保话题开展谈话，力求早日让有需求的每位患者得到有效的治疗。无论是国家医保还是省级医保，我们都持高度开放的态度。”此外，据了解，西安杨森联合中国初级卫生保健基金会启动援助项目，向低收入的淋巴瘤患者提供亿珂（伊布替尼胶囊）药品援助。