痛风的合理治疗!

随着生活水平的提高，过去少见的痛风在今天变得越发常见。但痛风的治疗仍存在许多的误区。

误区一：过分根据食物嘌呤含量来选择食物。

尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平，但研究证实血尿酸仅仅下降59μmmol/L而已。而且，食物的口味很差，甚至带来营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然，这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料（尤其是果糖）的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。

来自新加坡的「食物与痛风」研究证实：推荐降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入，多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质（比如大豆制品）等措施。因为这样的食谱可以保证营养和口感，也能降低血尿酸水平。

误区二：药物让血尿酸达标后即停用药物

减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平。但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸，而且多数可能需要终生服药。

误区三：长期依靠秋水仙碱或非甾体消炎药来预防痛风发作

秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率。但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积，也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况，秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性；非甾体则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。

降低血尿酸不仅仅可以减少痛风发作，更可以保护心血管、肾脏从而减少相关死亡率。因为研究证实，血尿酸越高则死于冠心病、心衰的风险越高，血尿酸越高则肾脏功能衰退速度更快。

误区四：痛风急性发作后单独用降尿酸药物

秋水仙碱、非甾体消炎药等可以控制痛风急性发作的症状。因为担心副反应，一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱。试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作。这个做法其实是误区三的反极。我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关。而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发。这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作。如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。

误区五：不首选抑制尿酸合成药物

任何治疗选择都需要权衡治疗的「收益与风险」。血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「排泄量」的博弈决定。不少尿酸排泄量很多者也仍有血尿酸高。很显然，促尿酸排泄药物不适宜他们。因为他们的尿酸排泄量并不少。这只是促尿酸排泄药物的限制之一。实际上，目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。一旦肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于50mL/min），丙磺舒即不能发挥降尿酸的疗效。虽然苯溴马隆可以在肾功能轻度下降者里仍有效，但存在严重肝毒性风险。欧洲的研究证实约17000人即可有1例，而日本研究证实东亚人的概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。而且对有肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄也不适宜。因为促尿酸排泄药物增加结石、尿酸肾病风险。促尿酸排泄药物的适应面狭窄、副反应风险大，美国的痛风指南不推荐把它们作为降尿酸首选。而只当其他降尿酸不耐受时的二线考虑。

降尿酸治疗时首选药物还是别嘌醇、非布司他。

首先它们的理由如下：

1，不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。不像促尿酸排泄药物需明确患者的肾脏尿酸排泄功能。那些尿酸排泄量较高者只能用限制尿酸生成药物。

2，降尿酸治疗可能保护肾脏。对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只是在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但仍值得关注。

3，别嘌醇有很好的心脏保护效果。在伴高尿酸血症的心力衰竭患者中观察到：别嘌醇治疗可改善内皮功能和局部血流。在一个心力衰竭动物模型中，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。这点或许不仅仅是因为它降低了血尿酸。因为在不伴高尿酸血症的心力衰竭患者中也发现了类似的作用。不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。

4，别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是56000人之1个人。对照的苯溴马隆是17000中即有1例。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查HLA-B*5801等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。非布司他的肝功能检查结果异常、恶心、关节痛及皮疹的发生率高于安慰剂组，这点别嘌醇跟安慰剂组的风险一样低。不过，非布司他但尚未见到致命副反应报道。当然，非布司他副反应还需进一步验证。

参考资料：

1，Food Sources of Protein and Risk of Incident Gout in the Singapore Chinese Health Study[J].Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1933.

2，Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis[J].J Rheumatol. 2004;31(12):2429.

3，Uric acid and survival in chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging[J].Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1991-7. Epub 2003 Apr 21.

4，Association of serum uric acid and cardiovascular disease in healthy adults[J].Am J Cardiol. 2013;111(8):1146. Epub 2013 Jan 24.

5，Significance of serum uric acid levels on the risk of all-cause and cardiovascular mortality[J].Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):127. Epub 2012 Aug 25.

6，Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk[J].Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388. Epub 2010 Jun 10.

7， Efficacy of Febuxostat for Slowing the GFR Decline in Patients With CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A 6-Month, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial[J]. Am J Kidney Dis 2015; 66:945.

8，Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure[J].Circulation. 2002;106(2):221.

9，Transient reduction in myocardial free oxygen radical levels is involved in the improved cardiac function and structure after long-term allopurinol treatment initiated in established chronic heart failure[J].Eur Heart J. 2005;26(15):1544. Epub 2005 May 4.

10，A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gout. Was its withdrawal from the market in the best interest of patients?[J].Drug Saf. 2008;31(8):643-65.